圓原之星申請書

團體名稱

聯絡電話

及

手機

公

宅

所屬單位（學校）

姓名（個人）

出生年月日

身分證號

就讀學校

年   級

參加競賽項目

分級

□縣級

□全國

得獎成績

附 繳 證 件

1.競賽成績獎狀影本 。(請蓋核與正本相同之章)

2.競賽相關照片及說明（或新聞報導）

3.團體部份請附上團體名冊（蓋學校章戳）

注 意 事 項

1. 上列各欄謮以正楷詳細填寫。

2. 請依照1申請書2競賽成績獎狀影本3相關照片說明等順序裝訂。

謹 致

 財團法人桃園縣圓原文教福利基金會

                               申請人（個人或團體代表）簽名：

    簽名後連同其他資料裝訂好，送貴校承辦人員核章。

服務學校審核

□申請書     □獎狀  

□相關照片說明

承辦人簽章

學校審查委員會會初審

基金會複審

文教基金會決選簽章

       蓋學校審查委員會召集人章戳

蓋承辦人員職章

蓋基金會董事長職章

□    經查資格符合。

核發獎金_______­­­____元