圓原之愛申請書
財團法人桃園縣圓原文教福利基金會
『圓原之愛』學生急難救助申請表
一、 申請學童基本資料 申請日期： 年 月 日
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姓 名 |
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身份證字號 |
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就讀學校 |
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性 別 |
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生日 |
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聯絡電話 |
（家） （手機） |
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申請事由 （請條列式詳述） |
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導師家訪簽註 |
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申請金額領取人 |
□ 親屬：______ □ 校方託管 |
申請金額領取方式 |
□ 一次領取 □分次領取每月_______元 |
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二、 家庭狀況
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父母婚姻 |
□ 已婚 □ 離異 □ 一方失蹤 □ 其它 |
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稱謂 |
姓名 |
出生年月日 |
職業 |
收入 |
是否同住 |
健康情形 |
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住宅:□自有 貸款中 元/月 □租賃 租金 元/月 □其它:
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全家每月總收入約： 元，全家每月總支出約 元 |
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三、檢附資料（請依序排列靠左上角裝釘）
□ 1.全戶戶籍謄本正本。
□ 2.鄉公所清/村辦公處寒證明正本乙份。 □ 4.低收入戶證明書影本。
□ 3.身心障礙手冊或重大傷病卡影本。 □ 5.醫療證明或死亡證明（本人或親屬）。
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導師簽章 |
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承辦簽章 |
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校長簽章 |
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聯絡電話 |
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聯絡電話 |
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核 定 （本欄基金會填寫） |
□生活照護補助金【每戶3,000元】 □急難救助慰問金【每戶5,000元】 |
會務人員 |
主管覆核 |
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