原翔計劃申請書

申請學校

活 動 負 責 人

出發日期

年    月   日 共    天    夜

姓 名

學童參加人數

電 話

（室內）

（手機）

參訪地點

(簡   述)

活動預算總額

政府資源補助

社會資源補助

檢附資料

□參訪學童名冊及班級資料

□參訪流程與教學效益預算書

不足部份申請

注 意 事 項

1.各校每年最多申請一次。

2.參與原翔計畫之學校須配合基金會學童心得報告之徵選與圖文刊登。

3.本補助辦法是補政府與學校資源不足之部分。因此請申請學校就經費短缺部份申請補助。若經本會查核有重複申請耗費資源之處，將取消申請資格。

□已瞭解並同意配合上述事項（請勾選）

謹 致

 財團法人桃園縣圓原文教福利基金會

                                                                           校長（簽章）

                                                                           申請日期：                              

核     定

本欄基金會填寫

   經審核擬發補助金新台幣

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會務人員

主管覆核