圓原之鐸申請書

績優教師姓名

（多人則另造名冊）

聯絡電話

及

手機

公

宅

所屬單位

（學校）

性別

身分證字號

出生

年月日

住址

指導參加

競賽項目

分級

□縣級

□全國

得獎成績

附 繳 證 件

1.指導競賽成績獎狀影本 。

2.指導競賽相關照片及說明（或新聞報導）

3.校內審查核發標準會議記錄。

注 意 事 項

1. 上列各欄謮以正楷詳細填寫。

2. 請依照①本申請書②指導競賽成績獎狀影本③相關照片或新聞說明 ④校內審查核發標準會議記錄。等順序裝訂。

謹 致

 財團法人桃園縣圓原文教福利基金會

                          申請人（指導教師個人或代表）簽名：

    簽名後連同其他資料裝訂好，送貴校承辦人員核章。

服務學校審核

□申請書     □獎狀  

□相關照片說明

承辦人簽章

學校審查委員會會初審

基金會複審

文教基金會決選簽章

蓋學校審查委員會召集人章戳

蓋承辦人員職章

蓋基金會董事長職章

□    經查資格符合。

核發獎金_______­­­____元